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Unfallkasse Saarland
Beethovenstr. 41
66125
Saarbrücken-Dudweiler
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Die Unfallanzeige wird ausgefüllt von
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Vorname
Name der Dienststelle
Straße
Hausnr.
PLZ
Ort
Personendaten
Geburtsdatum
Geschlecht
männlich
weiblich
divers
Daten zur Dienstunfähigkeit
Dienstunfähig von
Dienstunfähig
bis
voraussichtlich dauerhaft
bis
Zum Zeitpunkt des Unfalls beschäftigt als
Beispiele: Informatiker, Architekt, Bauingenieur, Software-Entwickler, siehe auch
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Angaben zum Unfall
Unfallhergang
Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen, siehe
Hilfe
)
Unfalldatum
Uhrzeit
Unfall im Straßenverkehr
Ja
Nein
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PLZ des Unfallortes
Unfallort
Angaben zur Verletzung
Tödlicher Unfall
Ja
Nein
Verletzter Körperteil
Beispiele: rechter Unterarm, linker Zeigefinger, linker Fuß und rechte Kopfseite
Verletzungsart
Beispiele: Prellung, Knochenbruch, Verstauchung, Verbrennung, Platzwunde, Schnittverletzung
Kenntnisnahme
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Telefonnummer für Rückfragen
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