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Empfänger
Unfallkasse Saarland
Beethovenstr. 41
66125
Saarbrücken-Dudweiler
Angaben zur Dienststelle
Die Unfallanzeige wird ausgefüllt von
Name
Vorname
Name der Dienststelle
Straße
Hausnr.
PLZ
Ort
Personendaten
Geburtsdatum
Geschlecht
männlich
weiblich
divers
Daten zur Dienstunfähigkeit
Dienstunfähig von
Dienstunfähig
bis
voraussichtlich dauerhaft
bis
Zum Zeitpunkt des Unfalls beschäftigt als
Beispiele: Informatiker, Architekt, Bauingenieur, Software-Entwickler, siehe auch
Hilfe
Angaben zum Unfall
Unfallhergang
Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen, siehe
Hilfe
)
Unfalldatum
Uhrzeit
Postleitzahl des Unfallortes
Unfall im Straßenverkehr
Ja
Nein
Angaben zur Verletzung
Tödlicher Unfall
Ja
Nein
Verletzter Körperteil
Beispiele: rechter Unterarm, linker Zeigefinger, linker Fuß und rechte Kopfseite
Verletzungsart
Beispiele: Prellung, Knochenbruch, Verstauchung, Verbrennung, Platzwunde, Schnittverletzung
Kenntnisnahme
Name der bevollmächtigten Person
Telefonnummer für Rückfragen
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