Dienstunfallmeldung Hilfe

Empfänger

Unfallkasse Saarland

Beethovenstr. 41

66125 Saarbrücken-Dudweiler

Angaben zur Dienststelle

Die Unfallanzeige wird ausgefüllt von

Name

Vorname

Name der Dienststelle

Straße

Hausnr.

PLZ

Ort

Personendaten

Geburtsdatum

Geschlecht

männlich
weiblich
divers

Daten zur Dienstunfähigkeit

Dienstunfähig von

Dienstunfähig

bis
voraussichtlich dauerhaft

bis

Zum Zeitpunkt des Unfalls beschäftigt als Beispiele: Informatiker, Architekt, Bauingenieur, Software-Entwickler, siehe auch Hilfe

Angaben zum Unfall

Unfallhergang Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen, siehe Hilfe)

Unfalldatum

Uhrzeit

Unfall im Straßenverkehr

Ja
Nein

Unfallland

PLZ des Unfallortes

Unfallort

Angaben zur Verletzung

Tödlicher Unfall

Ja
Nein

Verletzter Körperteil Beispiele: rechter Unterarm, linker Zeigefinger, linker Fuß und rechte Kopfseite

Verletzungsart Beispiele: Prellung, Knochenbruch, Verstauchung, Verbrennung, Platzwunde, Schnittverletzung

Kenntnisnahme

Name des Ansprechpartners

Telefonnummer für Rückfragen

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